Hepatocellular-Carzinom: Überwachung bei Leberzirrhose und Behandlungsmöglichkeiten

Etwa 80 % aller Fälle von Hepatocellular-Carzinom (HCC) entstehen bei Menschen mit Leberzirrhose. Das ist kein Zufall. Zirrhose verändert die Leber so stark, dass sie fast immer zum Ausgangspunkt für diesen aggressiven Krebs wird. Doch hier liegt die Chance: Wenn man diesen Krebs früh genug erkennt, kann er oft geheilt werden. Die Frage ist nicht, ob man überwachen sollte - die Frage ist, wie man es richtig macht.

Warum Überwachung bei Zirrhose so wichtig ist

Ein Tumor, der nicht entdeckt wird, wächst schnell. In der Leber von Zirrhose-Patienten kann ein HCC in sechs Monaten von einem Millimeter auf zwei Zentimeter wachsen. Wer nicht überwacht wird, wird oft erst dann diagnostiziert, wenn der Krebs bereits weit fortgeschritten ist - und dann sind die Behandlungsoptionen begrenzt. Studien zeigen: Wer regelmäßig kontrolliert wird, lebt im Durchschnitt drei Monate länger. Das klingt wenig, aber bei einer Krankheit mit so kurzer Lebenserwartung ist das enorm.

Die Überwachung ist kein Luxus. Sie ist die einzige Chance, den Krebs in einem Stadium zu finden, in dem Operation, Transplantation oder lokale Zerstörung noch möglich sind. In 70 % der Fälle, die durch Überwachung entdeckt werden, liegt der Tumor noch in den frühesten Stadien (BCLC 0 oder A). Ohne Screening ist das nur bei 30 % der Patienten der Fall.

Was genau wird überwacht - und wie oft?

Die Leitlinien der Europäischen und Amerikanischen Gesellschaften für Leberkrankheiten (EASL und AASLD) sind sich einig: Jeder Erwachsene mit Leberzirrhose sollte alle sechs Monate einen Ultraschall der Leber bekommen. Das ist der Goldstandard. Kein CT, keine MRT - zuerst Ultraschall. Warum? Weil es billig, sicher, schnell und effektiv ist. Ein einfacher, nicht-strahlender Scan, der in jeder Praxis möglich ist.

Die Frequenz von sechs Monaten ist kein Zufall. Forschung zeigt: HCC-Tumoren wachsen in cirrhotischen Lebern durchschnittlich 1-2 cm pro halbes Jahr. Ein Tumor, der im Januar noch nicht sichtbar war, kann im Juli bereits größer als ein Zentimeter sein - und damit klinisch relevant. Wer nur einmal im Jahr kontrolliert wird, läuft Gefahr, einen Tumor zu verpassen, der in der Zwischenzeit schon zu groß geworden ist.

Einige Leitlinien empfehlen zusätzlich den Bluttest auf Alpha-Fetoprotein (AFP). Aber Vorsicht: AFP ist kein zuverlässiger Früherkennungstest. Bei 30-40 % der HCC-Patienten ist es normal. Und viele Menschen mit Zirrhose haben erhöhte AFP-Werte, ohne Krebs zu haben - etwa bei Entzündungen oder Leberregeneration. Deshalb wird AFP nur als Zusatz empfohlen, und nur wenn der Wert über 20 ng/ml steigt. Dann wird sofort weitergecheckt.

Wer muss überwacht werden - und wer nicht?

Früher hieß es: Alle mit Zirrhose, ohne Ausnahme. Das ist jetzt anders. Die EASL hat 2023 eine neue, risikobasierte Strategie eingeführt. Sie unterscheidet drei Gruppen:

• Hohes Risiko (>2,5 % jährliche HCC-Wahrscheinlichkeit): Ultraschall alle 6 Monate - oder bei besonders hohem Risiko direkt MRT.
• Mittleres Risiko (1,5-2,5 %): Standard-Ultraschall alle 6 Monate.
• Niedriges Risiko (<1,5 %): Überwachung möglicherweise nicht nötig.

Was bestimmt das Risiko? Alter, Geschlecht, Leberfunktion (Albumin, Bilirubin), Blutplättchenzahl, Ursache der Zirrhose. Ein 70-jähriger Mann mit Hepatitis B und niedrigen Blutplättchen hat ein viel höheres Risiko als eine 45-jährige Frau mit Fettleber nach erfolgreichem Alkoholentzug und stabilen Werten.

Bei Patienten mit fortgeschrittener Zirrhose (Child-Pugh C) wird oft nicht mehr überwacht - es sei denn, sie warten auf eine Transplantation. Warum? Weil ihre Lebenserwartung oft weniger als zwei Jahre beträgt. Die Überwachung bringt dann wenig Nutzen, aber viel Stress. Die Entscheidung muss individuell getroffen werden.

Was passiert, wenn der Ultraschall etwas Verdächtiges zeigt?

Ein verdächtiger Befund - also ein Knoten größer als 1 cm - ist kein Diagnose, sondern ein Alarm. Jetzt kommt die zweite Stufe: kontrastverstärkte Bildgebung. Das bedeutet entweder eine multiphasische CT oder eine MRT der Leber. Beide Methoden zeigen, wie sich der Tumor mit Kontrastmittel verhält - und das ist entscheidend.

Die Leitlinien nutzen das LI-RADS-System (Liver Imaging Reporting and Data System). Es klassifiziert Befunde von LR-1 (sicher gutartig) bis LR-5 (sicher HCC). Ein LR-5-Befund reicht aus, um die Diagnose HCC zu stellen - ohne Biopsie. Das ist wichtig, weil eine Biopsie bei Lebertumoren Risiken birgt: Blutungen, Tumorausbreitung entlang der Nadelbahn. Bei klarem MRT-Befund ist sie oft unnötig.

Wenn der Befund LR-4 ist (wahrscheinlich HCC), wird oft eine Biopsie empfohlen, besonders wenn der Patient nicht für eine Transplantation infrage kommt. Aber auch hier: Wenn die MRT eindeutig ist, kann man auf die Biopsie verzichten. Das spart Zeit, Stress und Kosten.

Was passiert, wenn HCC entdeckt wird?

Die Behandlung hängt von drei Dingen ab: Größe und Anzahl der Tumoren, Leberfunktion und Gesundheitszustand des Patienten. Es gibt vier Hauptoptionen:

1. Lebertransplantation: Die beste Option, wenn die Leber stark geschädigt ist und der Tumor klein und begrenzt ist (z. B. ein Tumor ≤5 cm oder bis zu drei Tumoren ≤3 cm). Die Überlebensrate nach Transplantation liegt bei über 70 % nach fünf Jahren.
2. Lokale Zerstörung: Bei kleinen Tumoren (≤3 cm) kann man sie mit Hitze (Radiofrequenzablation) oder Kälte (Kryotherapie) direkt zerstören. Das ist minimal-invasiv, oft ambulant, und wirkt wie eine Operation ohne Schnitt.
3. Chemoembolisation: Bei größeren oder mehreren Tumoren, aber noch guter Leberfunktion, wird ein Katheter in die Leberarterie eingeführt. Dort wird Chemotherapie direkt in den Tumor gespritzt - und die Blutversorgung abgedichtet. Das lässt den Tumor absterben.
4. Systemische Therapie: Bei fortgeschrittenem HCC, der nicht mehr lokal behandelbar ist, kommen Wirkstoffe wie Sorafenib, Lenvatinib oder Immuntherapien (Pembrolizumab, Nivolumab) zum Einsatz. Sie verlängern das Leben, heilen aber nicht.

Die Entscheidung wird in einem multidisziplinären Team getroffen - Hepatologe, Radiologe, Chirurg, Onkologe. Kein Arzt allein kann das.

Warum funktioniert Überwachung oft nicht - trotz Leitlinien

Es gibt eine riesige Kluft zwischen Empfehlung und Realität. In Deutschland und den USA werden nur 30-50 % der Zirrhose-Patienten regelmäßig überwacht. Warum?

• Keine Erinnerungssysteme: 67 % der Ärzte sagen, dass ihre elektronischen Patientenakten nicht automatisch an Erinnerungen für Ultraschall erinnern.
• Keine klaren Abläufe: Nur 45 % der Leberkliniken haben einen festen Protokollplan für die Überwachung.
• Patienten verpassen Termine: 25-40 % kommen nicht zum Termin - oft weil sie keine Beschwerden haben, oder Angst vor dem Befund haben.
• Ärzte wissen es nicht: Viele Hausärzte kennen die Leitlinien nicht. Sie wissen nicht, dass Zirrhose ein direkter Hinweis auf HCC-Überwachung ist.

Und es gibt Ungleichheiten: Weißere Patienten und Privatversicherte werden deutlich häufiger überwacht als Schwarze oder Menschen mit Medicaid. Das ist nicht medizinisch, das ist systemisch.

Was sich ändern wird - die Zukunft der HCC-Überwachung

Die Zukunft ist personalisiert. Der aMAP-Score (Alter, Geschlecht, Albumin, Bilirubin, Thrombozyten) kann das HCC-Risiko mit 81 % Genauigkeit vorhersagen. Der GALAD-Score (eine Kombination aus AFP, AFP-L3, DCP, Alter und Geschlecht) erkennt HCC schon in frühesten Stadien mit 85 % Treffsicherheit - und das ohne Bildgebung.

Im Jahr 2025 werden Ergebnisse aus der großen SURVIVE-Studie erwartet, die 10.000 Patienten mit risikobasierter vs. standardmäßiger Überwachung vergleicht. Wenn sie zeigen, dass risikobasierte Strategien genauso gut oder besser sind, wird sich die Praxis weltweit ändern.

Und dann gibt es noch die MRT. Früher war sie zu teuer und zu lang. Jetzt gibt es abgekürzte Protokolle, die in 5-7 Minuten fertig sind und nur 350-400 Euro kosten. Für Hochrisikopatienten - etwa mit Hepatitis B und starkem Narbengewebe - wird die MRT bald die Ultraschall-Überwachung ablösen. Und KI-Systeme wie LiverAssist von Medtronic helfen Radiologen, kleine Tumoren zu finden, die das menschliche Auge übersehen könnte - mit 18-22 % mehr Treffsicherheit.

Was Sie jetzt tun können

Wenn Sie oder jemand, den Sie kennen, eine Leberzirrhose haben:

• Fragen Sie nach einem Ultraschall alle 6 Monate - unabhängig davon, ob Sie sich gut fühlen.
• Stellen Sie sicher, dass der Arzt den Befund mit LI-RADS bewertet.
• Wenn AFP erhöht ist, fragen Sie nach einer MRT oder CT - nicht nur nach einem erneuten Bluttest.
• Wenn Sie auf der Warteliste für eine Transplantation sind: Die Überwachung ist Teil der Vorbereitung - halten Sie alle Termine ein.
• Wenn Ihr Hausarzt nichts von HCC-Überwachung weiß: Bringen Sie die Leitlinien mit. EASL und AASLD sind öffentlich verfügbar.

Hepatocellular-Carzinom ist kein Schicksal. Es ist eine Krankheit, die man mit klugen, regelmäßigen Kontrollen abfangen kann. Wer überwacht wird, hat eine echte Chance. Wer nicht, hat fast keine.

Die Überwachung von HCC bei Zirrhose ist kein medizinischer Luxus - sie ist eine lebensrettende Pflicht. Wer sie ignoriert, spielt mit dem Leben. Wer sie konsequent macht, hat eine echte Chance.